Тромбоэмболия операция

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Тромбоэмболия операция

Тромбоэмболией называют острую закупорку кровеносного сосуда тромбом, который отрывается от места своего образования (на стенке сердца или кровеносного сосуда) и попадает в циркулирующую кровь.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – это достаточно распространенные проявления разных заболеваний, полученных травм или последствий хирургического вмешательства.

Если рассматривать более детально, то ВТЭО проявляются как тромбозы глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА).

ТГВ – представляет собой патологическое образование тромбов в глубоких венах, которые, как правило, находятся в ногах человека.

Острая проблема ВТЭО в современной хирургии, проявляется в том, что эти осложнения могут не только затянуть выздоровление больного после операции, но и привести к летальному исходу. Что же может спровоцировать возникновение тромбоэмболии? Как диагностировать заболевание, как лечиться и какие меры профилактики болезни существуют? В рамках темы разберем следующие вопросы:

  • Причины возникновения тромбоэмболии;
  • Как оценить риски. Группы риска;
  • Диагностика тромбоэмболии;
  • Виды терапии ВТЭО;
  • Рекомендации по профилактике;

Причины возникновения тромбоэмболии

Причины возникновения тромбоэмболии главным образом подразделяются на те, что связаны с нарушением нормального кровотока в венах на ногах, и те, что можно назвать предрасполагающими факторами.

В первом случае возможно образование тромба в просвете сосуда, когда в вене происходит замедление тока крови, есть склонность к гиперкоагуляции крови, либо присутствует факт нарушения целостности стенки сосуда.

Данные факторы имеют место быть преимущественно в послеоперационный период, их воздействие распространено на пациентов, которые страдают патологиями, требующими планового или экстренного вмешательства хирургов.

Если рассматривать более подробно, то тромбоэмболические осложнения развиваются вследствие следующих причин:

  • Операционные вмешательства в органы брюшной полости;
  • Урологические и гинекологические операции;
  • Операции по удалению злокачественных опухолей разной локализации;
  • Проведенные нейрохирургические операции;
  • Протезирование тазобедренного или коленного суставов, травмы в сочетании с переломами, которые требуют достаточно длительного обездвиживания больного.

Предрасполагающие факторы представлены следующим перечнем:

  • Возраст человека – вероятность тромбообразования находится в прямой зависимости от возраста человека. Чем больше возраст, тем выше риск возникновения тромбоэмболии;
  • Половой признак – под действием гормональных особенностей женщины в большей степени подвержены риску образования тромбов в венах;
  • Физическая неактивность – «сидячая работа» и малоподвижный образ жизни в целом провоцируют застой крови в венах человека;
  • Варикоз – наличие расширенных венозных сосудов в ногах;
  • Применение гормональных контрацептивов в значительной степени влияют на реологические свойства крови;
  • Наследственная тромбофилия либо предрасположенность к повышенному тромбообразованию.

В этих случаях непосредственно перед хирургическим вмешательством необходимо правильно оценить существующие риски. Рассмотрим их основные группы.

Как оценить риски. Группы риска

Каждый хирург перед плановым оперативным вмешательством должен оценить уровень риска развития тромбоэмболии. Эта оценка напрямую зависит от характера хирургического вмешательства. Существует 3 вида риска: низкий, средний и высокий.

В группе с низким риском развития тромбоэмболического осложнения в послеоперационный период находятся больные, которым предстоят малые (неосложненные) хирургические вмешательства.

При проведении данных операций риск ТЭЛА очень мал и составляет лишь 0,3% от общего числа прооперированных пациентов. И всего 0,002% летальных исходов вследствие развития послеоперационной тромбоэмболии.

В качестве примера можно привести лапароскопические операции, чрезуретральные урологические вмешательства и пр.

К группе средней степени риска относятся пациенты, ожидающие большого хирургического вмешательства. Общее количество послеоперационных осложнений в виде возникновения тромбоэмболии в этой группе составляет уже 5%. К таким операциям относятся: аппендицит (гангренозный, флегмонозный), удаление матки, ампутация части желудка или кишечника, кесарево сечение и т.п.

Высокой степенью риска возникновения послеоперационных тромбоэмболических проблем обладают расширенные операции.

Сюда можно отнести травматологические операции, ортопедические вмешательства с протезированием суставов, удаление злокачественных новообразований, нейрохирургические операции.

В процентном выражении последствия проведения данных вмешательств, характеризующиеся тромбоэмболическими осложнениями можно представить следующим образом: более 80% тромбозов в глубоких венах голеней, более 40% тромбозов в нижней полой вене и более 10% ТЭЛА, в том числе с летальным исходом.

В соответствии с данной классификацией первая группа оперативного вмешательства характеризуется низкой степенью риска ВТЭО, вторая группа операций находится в умеренной степени риска, и последняя – третья группа операций имеет высокую степень риска ВТЭО.

Диагностика тромбоэмболии

Тромбоэмболия вызывает различного рода симптомы, характер которых зависит от локализации тромба и места, где им была вызвана закупорка сосуда и последующая ишемия тканей.

Статистика показывает, что наиболее часто у пациентов диагностируется тромбоэмболия ног. Развитие тромбофлебита вызывает гангрену, за которой следует потеря дееспособности ног или летальный исход.

Закупорка сосудов головного мозга вызывает инсульт. Блокировка сосудов брюшной полости вызывает острую боль в животе, последствия могут быть весьма грустными – это развитие ишемии кишечника или других важнейших органов пищеварительной системы.

Это лишь часть примеров ВТЭО, которые проявляются через абсолютно разные симптомы. Как же диагностировать тромбоэмболию? 

Начальной стадией клинической диагностики станет осмотр и сбор информации полученной со слов пациента. Врачом определяется наличие факторов предрасположенности к тромбоэмболии, и выявляются симптомы.

С целью определения места образования тромба могут пациента направляют на ультразвуковое обследование или ультразвуковую допплерографию.

Сканирование вен дает возможность выявить сосуд, являющийся источником тромба, а допплерография поможет оценить интенсивность кровотока в проблемной области.

Такое клиническое исследование как флебография поможет исследовать венозное русло больного, потому как точно отображает отклонения от нормального строения венозной сети.

Компьютерная томография с высокой точностью определит, где находится тромб.

Ангиография (рентгеноконтрастное обследование), осуществляется путем введения в легкие контрастного вещества. Данную методику исследования стандартно применяют при диагностике ТЭЛА.

Перфузионная сцинтиграфия легких, помогает определить, в какие участки легкого поступает воздух, но нарушено кровоснабжение. Данная методика применима в случае наличия у пациента противопоказаний к проведению компьютерной томографии.

Помимо базовых исследований, пациенту назначают процедуры, которые могут выявить патологии и заболевания, не связанные с тромбоэмболией. К таким процедурам относится, например, Рентгенография. Назначают данную процедуру с целью исключения механических повреждений костных тканей, каких-либо новообразований или очагов воспаления и пр.

Ультразвуковое исследование сердечной мышцы, или эхокардиографию – ЭКГ. Данное исследование помогает выявить изменения в структуре сердца, что позволяет дифференцировать тромбоэмболию от сердечной недостаточности или инфаркта.

Виды терапии ВТЭО

Необходимо понимать, что летальным исходом заканчивается массивная ТЭЛА в 90 случаев из 100 без применения правильной терапии. Именно поэтому важно в кратчайшие сроки диагностировать тромбоэмболию и назначить правильный курс лечения.

Главной задачей этой терапии является растворение образовавшегося тромба и коррекция нарушений в свертываемости крови. С этой целью в отделении реанимации пациент получает ряд специализированных препаратов в виде инъекций. Если речь идет о более ранних этапах развития патологии, то пациенту предлагают пройти курс лечения таблетированной терапии.

Из таблетированных препаратов больным часто назначают Кардиомагнил. Показаниями к применению данного препарата являются различные сердечно-сосудистые заболевания с высокой степенью вероятности образования тромбов.

Также средство используется в целях профилактики инфаркта миокарда. Врачами подтверждена высокая степень эффективности препарата по предотвращению заболеваний сердца и сосудов и предупреждению агрегации тромбоцитов.

Если у пациента присутствуют соответствующие показания, врач может назначить хирургическое лечение. К показаниям для операции можно отнести:

  • Обширный либо прогрессирующий тромбоз нижней полой вены;
  • Рецидивирующая ТЭЛА при проведении терапии с применением таблетированных препаратов;
  • Планируемое или проведенное оперативное вмешательство у пациента с перенесенной ТЭЛА.

Рекомендации по профилактике

Огромное значение в практикующей хирургии имеет профилактика тромбоэмболии.

Все профилактические меры, применяемые в целях предупреждения патологии можно разделить на 2 группы – это физические и фармакологические. В первую группу входят:

  • быстрая (на 3 день) активизация пациента после операции;
  • применение компрессионного белья до проведения хирургического вмешательства и после. Его применение не дает крови застояться в венах нижних конечностей, что снижает риск образования тромбов. Использование компрессионного трикотажа снижает риск возникновения ВТЭО до минимальной отметки у пациентов низкой и средней группы риска.

Если операция плановая, больной может приобрести компрессионное белье в аптеке или ортопедическом салоне, если хирургическое вмешательство экстренное, тогда родственникам необходимо в кратчайшие сроки после проведенной операции передать белье.

Фармакопрофилактика тромбоэмболии в послеоперационный период осуществляется с помощью препарата Кардиомагнил. В этих целях, после хирургического вмешательства, показан ежедневный прием 1-2 капсул.

Для профилактики тромбоза сосудов, рецидива инфаркта нужно выпивать по 1 таблетке в день.

Список литературы:

1. Дробот Е. В., Алексеенко С. Н., “Профилактика заболеваний”. 2. Журнал Трудный пациент “Преддиабет: диагностика и лечение”. 3. Литвицкий П.Ф. “Алгоритмы образовательных модулей по клинической патофизиологии”. 4. Кумар В.

, Аббас А.К., Фаусто Н., Астер Дж.К. “Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Котрану”. 5. Педиатрия. Национальное руководство / Под ред. А.А. Баранова.

6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф. “Эндокринология”.

Источник: https://cardiomagnyl.ru/serdechnaya-entsiklopediya/acetilsalicilovaya-kislota/profilaktika-tromboembolicheskikh-oslozhneniy/

Тромбоэмболия – симптомы, лечение, профилактика

Тромбоэмболия операция

Дополнительное образование:

«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова

«Курс по функциональной диагностике»

НЦССХ им. А. Н. Бакулева

«Курс по клинической фармакологии»

Российская медицинская академия последипломного образования

«Экстренная кардиология»

Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)

«Курс по терапии»

Российского государственного медицинского института Росздрава

Контакты: baranova@cardioplanet.ru

Тромбоэмболия — это очень опасное состояние, при котором оторвавшийся сгусток крови передвигается по сосудам (чаще снизу вверх) и , попав в легочную артерию, тромбирует ее. Это приводит к тому, что человек начинает задыхаться и моментально погибает. Сделать что-либо при таком состоянии часто нельзя.

Как правило, тромбоэмболический синдром не развивается самостоятельно как первичная патология. Его возникновению предшествуют другие нарушения в организме, которые при своевременном выявлении и лечении помогут предотвратить тромбоэмболические осложнения, тем самым продлив человеку жизнь.

Стоит следить за своим здоровьем и регулярно проходить обследование.

https://www.youtube.com/watch?v=nv8d8s9RTxU

Тромбоэмболическая болезнь в медицине сокращенно называется ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии). Практически у каждого человека после 30-40 лет появляется риск развития этой патологии. Тромбоэмболические осложнения особенно после операции сильно влияют на общее состояние организма. Болезнь значительно помолодела за последние 20 лет, и часто встречается у людей до 30 лет.

Главные причины болезни

Основные причины тромбоэмболии — оторвавшиеся кровяные сгустки разного диаметра, которые формируются в отдаленных сосудах и под влиянием неблагоприятных факторов перемещаются в крупную артерию. Что такое тромбоэмболия, и какие факторы приводят к ее возникновению? Развиться патология может на фоне:

  • хронической венозной недостаточности и варикоза вен нижних конечностей;
  • нарушения липидного обмена при наличии лишнего веса;
  • болезней сердца, которые протекает вместе с гипертонией;
  • диабета;
  • атеросклероза, при котором закупоривается просвет сосудов;
  • любого заболевания, при котором нарушается свертываемость крови;
  • наличия раньше случаев тромбоза артерий;
  • длительного и бесконтрольного применения некоторых медикаментозных препаратов, в результате которых может повыситься свертываемость крови.

Спровоцировать отрыв и движение тромба могут оперативные вмешательства (малоинвазивные и плановые). Заболевание может развиться после тяжелых и серьезных травм, особенно в области нижних конечностей. Тромбоэмболический синдром нередко развивается у женщины во время беременности и родов. При этом патология может возникнуть как при естественном родоразрешении, так и после кесарева сечения.

Тромбоэмболическая болезнь может быть следствием неожиданной и непривычной физической нагрузки, резко выраженного психоэмоционального стресса, перепадов АД. При тромбоэмболии очень важно своевременно распознать болезнь и провести ее лечение.

Симптомы и признаки патологии

Когда развивается тромбоэмболия, симптомы часто проявляются достаточно характерные, распознав которые, опытный специалист с легкостью поставит правильный диагноз.

Основные признаки тромбоэмболии проявляются в виде:

  • неожиданного нарушения дыхания, при котором больной не может вдохнуть или выдохнуть;
  • резких болей в области груди или брюшной полости;
  • внезапной и необоснованной тревожности, чувстве страха;
  • изменения оттенка кожи в области лица, характерное посинение верхней части тела;
  • выраженного утолщения и увеличения вен на шее;
  • кашля с характерными хрипами и выделением кровяной мокроты;
  • выраженного и учащенного сердцебиения;
  • неожиданного снижения АД;
  • нарушения мочеиспускания (возможно полное прекращение оттока урины);
  • обморочного состояния.

Эти симптомы являются ярким и опасным признаком сильной закупорки просвета легочной артерии, которая обеспечивает поступление крови во все органы и системы организма.

Когда возникает тромбоэмболия других сосудов, симптоматика может немного отличаться.

Если врач видит, что у человека развивается тромбоэмболический синдром, он должен назначить срочное лечение, которое поможет быстро восстановить кровоток и сохранить человеку жизнь.

Лечение болезни

Лечение тромбоэмболии заключается в нескольких основных моментах — это спасение жизни пациента и восстановление кровотока до нормального состояния.

Прогноз лечения будет зависеть от масштаба поражения артерии и общего состояния больного. Раньше проводили оперативное вмешательство по удалению эмбола, которое имело тяжелые последствия после операции.

Такая операция не всегда бывает успешной и в более чем 60% случаев заканчивается смертью больного.

Более безопасным методом называют внутрисосудистую эмбол-эктомию, где используют специальный катетер с чашечкой-присоской, который позволяет убрать тромб через сосуды и камеры сердца. Такой метод позволяет устранить кровяной сгусток у людей, которым противопоказано хирургическое вмешательство по состоянию здоровья.

Консервативное лечение тромбоэмболии заключается в применении фибринолитических средств. Нередко их вводят непосредственно в легочную артерию через катетер, благодаря чему происходит разжижение кровяного сгустка. В таком случае состояние больного нормализуется через 2 часа. Полное облегчение состояния и растворение тромба происходит через сутки. Прогнозы оптиместические

Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится с помощью антикоагулянтов. Их назначают всем пациентам, имеющим склонность к тромбообразованию курсом от 2 недель до 1 года. Комбинированная лекарственная терапия включает в себя спазмолитические, противовоспалительные, отхаркивающие, противоаллергические и анальгезирующие средства.

Медикаменты вводят внутривенно или через катетер в легочную артерию. Внутримышечно лекарственные препараты вводят крайне редко, так как велик риск развития обширных гематом.

Шкала оценки риска относительно выживаемости пациента говорит о том, что 1 и 2 степени болезни часто имеют благоприятный прогноз, в то время как при последующих стадиях патологии и отсутствии адекватного лечения смерть наступает в 80% случаев. Поэтому на вопрос, если развилась тромбоэмболия — что делать, ответ один — срочно обращаться к врачу за помощью и проходить полное стационарное лечение.

Профилактика развития патологии

Чтобы предотвратить риск тромбоэмболических осложнений, проводят ряд мероприятий, которые направлены на улучшение работы сосудов и общее кровоснабжение организма. Профилактика тромбоэмболии заключается:

  1. В своевременном выявлении, и лечении венозных болезней, протекающих в хронической форме. Это относится также к варикозному расширению вен — болезни распространенной, к которой не все относятся серьезно, и абсолютно напрасно, так как именно она является частой причиной нарушения кровообращения, застоя крови и образования кровяных сгустков.
  2. В коррекции АД, путем приема назначенных медикаментов, которые позволят предотвратить возникновение гипертонического криза.
  3. В умеренной физической нагрузке (возможный вид упражнений — статические, степ-аэробика, лечебная физкультура, занятия в бассейне).
  4. В сбалансированном питании с отсутствием большого количества жиров животного происхождения, полуфабрикатов, соусов и т.д.
  5. В приеме некоторых лекарственных средств, в том числе и гормональных (назначенных специалистом);
  6. В обязательном и постоянном контроле уровня глюкозы при диабете.
  7. В отказе от вредных привычек (переедание, курение, прием алкогольных напитков).
  8. В наблюдении у специалиста.

Тромбоэмболия мелких ветвей не менее опасна, чем закупоривание крупных сосудов. Чтобы предотвратить возникновение тяжелой патологии, важно соблюдать некоторые правила после проведения оперативного вмешательства. Нужно использовать компрессионное белье, регулярно принимать назначенные препараты, предотвращающие сгущение крови.

Можно ли делать массаж при проблемах с сосудами, особенно при варикозе? Любые подобные процедуры во время острого состояния болезни противопоказаны категорически.

Массаж (специальный, лечебный) может выполнять исключительно специалист, если нет противопоказаний к этому. Самостоятельное выполнение дома любых массажных процедур противопоказано, так как это может спровоцировать отрыв сгустка с последующей закупоркой артерии.

 Правильное питание, здоровый образ жизни и выполнение рекомендаций врача помогут избежать этой опасной патологии.

Источник: https://CardioPlanet.ru/zabolevaniya/sosudy/tromboemboliya

Профилактика венозной тромбоэмболии

Тромбоэмболия операция

 

  • Легочная эмболия является причиной 10% всех госпитальных смертей.
  • Без профилактики у 40-80% пациентов высокого риска развивается распознаваемый тромбоз глубоких вен (ТГВ) и до 10% их умирает от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
  • В большинстве случаев причиной ТЭЛА бывает ТГВ, начинающийся с венозных сплетений голеней, распространяющийся вверх на общие бедренные и подвздошные вены.
  • Тромбоз глубоких вен голений определяется у 10% пациентов низкого риска, но он редко переходит на проксимальные вены.
  • Тромбоз глубоких вен может привести к развитию хронической отечности ног, изменениям кожи и изъязвлениям (постфлебитический синдром).

Причины повышения риска венозной тромбоэмболии во время операции

  • Гиперкоагуляция, обусловленная операцией или другими факторами (рак, гормонотерапия).
  • Застой крови в венозных сплетениях во время анестезии.
  • Продолжение застоя вследствие снижения подвижности после операции.
  • Повреждение вен во время операции.
  • Негативное влияние на венозный возврат (беременность, хирургия в области таза, пневмоперитонеум при лапароскопических операциях).
  • Дегидратация.
  • Условия, снижающие сердечный выброс.

Необходимо помнить, что у любого пациента с постельным режимом есть риск венозной тромбоэмболии, даже если он не оперирован и особенно — при наличии других факторов риска.

Это особенно относится к тяжелым больным и пожилым пациентам, нуждающимся в профилактике с момента поступления в больницу.

Факторы риска венозной тромбоэмболии

Пациенты могут быть разделены на три группы риска — низкого, среднего и высокого риска, в зависимости от типа операции, факторов пациента и сопутствующих заболеваний.

Длительность и тип операции:

  • операции, длящиеся менее 30 мин, относят к группе низкого риска, более 30 мин — риск более высок;
  • к операциям особенно высокого риска относятся протезирование больших суставов (бедренного и коленного) и операции на брюшной полости и органах таза.

Факторы пациента:

  • ТГВ и ТЭЛА в анамнезе;
  • тромбофилия;
  • беременность, роды, прием эстрогенов (оральные контрацептивы (ОК), гормонозаместительная терапия (ГЗТ));
  • возраст старше 40 лет (риск растет с возрастом);
  • ожирение и пониженная подвижность;
  • варикозное расширение вен (при операциях на брюшной полости и органах таза, но нет данных о повышении риска при операции по поводу варикозных вен).

Сопутствующие заболевания:

  • злокачественные (особенно метастазы или при локализации в брюшной полости или в тазу);
  • травма (особенно повреждения спинного мозга или переломы нижних конечностей);
  • сердечная недостаточность (СН), инфаркт миокарда (ИМ) в недавнем прошлом;
  • системная инфекция;
  • паралич нижних конечностей (например, после инсульта);
  • гематологические заболевания (полицитемия, лейкемия, парапротеинемия);
  • другие заболевания, включая нефротический синдром и воспалительные заболевания кишечника.

Например, сохранный пациент старше 40 лет, подвергающийся малой операции, имеет низкий риск, в то время как сохранный пациент моложе 40 лет, но после большой операции на брюшной полости, имеет средний риск, и пожилой пациент после операции по поводу злокачественной опухоли таза имеет высокий риск тромбоэмболии.

Методы профилактики

В каждом госпитале следует иметь выработанный подход с подробной детализацией. Представляются разумными следующие общие меры:

  • избегать длительной иммобилизации;
  • избегать дегидратации.

Подкожный гепарин

Подкожно вводимый гепарин снижает число случаев ТГВ и фатальных легочных эмболий почти на 2/3. Традиционно применяют нефракционированный (обычный) гепарин, более современные гепарины с низким молекулярным весом (ГНМВ) имеют ряд преимуществ.

Некоторый риск кровоточивости при использовании эпидуральной анальгезии может быть минимизирован применением ГНМВ вечером накануне операции, за 12 ч или более до установки эпидурального катетера (время полувыведения ГНМВ из плазмы 4 ч).

Подкожное введение гепарина обычно прекращают после полной активизации пациента или при выписке. Тем не менее в ортопедической практике число случаев поздних ТГВ может быть снижено продленной профилактикой (до 35 дней).

Традиционное применение низких доз гепарина

  • Начинают за 2 ч до операции у сохранных пациентов или при поступлении у ослабленных и иммобилизированных.
  • Назначают с 5000 ЕД каждые 12 или 8 ч (8-часовой режим может дать большую защиту, его применяют у пациентов с очень высоким риском).
  • Сопровождается повышением риска кровотечений и образования гематом.

Гепарины с низким молекулярным весом

  • Эффективнее, чем нефракционированные гепарины, в снижении ТГВ и ТЭЛА, это подтверждено в частности, в исследованиях при протезировании коленного и тазобедренного суставов.
  • Минимальные осложнения, связанные с кровотечениями, менее выражены, чем при применении нефракционированного гепарина.
  • Возможность назначать один раз в день удобнее, но у ГНМВ более высокая стоимость.
  • Ежедневная доза: сертопарин — 3000 ЕД, дальтепарин — 2500 ЕД, эноксапарин — 2000 ЕД, тинзапарин 3500 ЕД.

Чулки дозированной компрессии (антиэмболические чулки)

  • Снижают риск ТГВ, снижение частоты ТЭЛА не доказано.
  • Могут усилить защиту при использовании в комбинации с подкожным введением гепарина.
  • Чулки ниже колена обладают практически той же эффективностью, что и выше колена.
  • Чулки, вероятно, следует рекомендовать пациентам, которым планируются лапароскопические операции.
  • Следует тщательно подбирать размер и контролировать создаваемое давление, это особенно касается пациентов с тяжелыми сосудистыми заболеваниями ног (при сомнениях следует измерить систолическое давление на голени).

Устройства для перемежающейся пневматической компрессии

  • Эти устройства сдавливают ноги (35-40 мм рт. ст.) приблизительно на 10 с каждую минуту, усиливая венозный кровоток.
  • Снижают частоту случаев ТГВ так же эффективно, как гепарин.
  • Применяются, в частности, в ортопедической практике во избежание риска кровоточивости гепарина или в комбинации с гепарином.
  • Компрессоры для стоп, устроенные аналогично, улучшают венозный кровоток сдавлением венозных сплетений стоп.

Варфарин, декстран и аспирин

  • Варфарин чаще всего применяется в ортопедической практике, где накоплены доказательства его эффективности при операциях на бедре. Он может быть назначен как в фиксированно низкой дозе (2 мг/сут), так и в мониторируемой дозе (с ориентиром на международное нормализованное соотношение). Обычно начинают за день до операции, но можно назначить в дозе 2 мг/сут за 2 недели до операции, а затем в виде мониторируемой дозы после операции.
  • Декстран (декстран 40 и 70) предотвращает ТГВ и ТЭЛА так же эффективно, как подкожно вводимый гепарин, но используется не часто, так как требует внутривенного введения. Есть риск перегрузки жидкостью, иногда возможна анафилаксия.
  • Аспирин обеспечивает некоторую степень защиты от венозной тромбоэмболии, но менее эффективен, чем остальные способы.

Выбор анестетика

  • Местная анестезия позволяет избежать неподвижности нижних конечностей, как это бывает при наркозе.
  • Региональная анестезия (спинальная/эпидуральная) представляется эффективной в определенных областях хирургии, особенно при протезировании коленного и тазобедренного суставов.

Оральные контрацептивы и венозная тромбоэмболия

  • Риск спонтанного венозного тромбоза повышен у женщин, принимающих комбинированные ОК, в частности препараты, содержащие дезогестрел или гестоден.
  • ОК повышают риск периоперативной тромбоэмболии в 3-4 раза, но данные не доказательны (малое количество исследований с противоречивыми результатами).
  • С длительностью применения комбинированных ОК риск может снижаться.
  • Прогестоген, а также его инъекционные формы, — единственный ОК, не ассоциирующийся с повышением риска ТГВ или легочной эмболии.

Рекомендации по периоперативному ведению противоречивы.

Производители и Британский Национальный Формуляр рекомендуют прекратить прием комбинированных ОК за 4 недели до большой операции и возобновить после очередной менструации, не менее чем через 2 недели после полного восстановления активности.

Напротив, некоторые специалисты полагают, что нет необходимости планово прекращать прием ОК, так как, по их мнению, свидетельства о повышении риска несущественны, а риск наступления нежелательной беременности сохраняется.

Разумным представляется следующий подход.

  • Если пациентка принимает в качестве ОК только прогестоген, нет необходимости прекращать его прием на время любой операции.
  • Нет необходимости прекращать прием комбинированных ОК перед малыми вмешательствами.
  • При экстренных операциях прекратить прием каких бы то ни было контрацептивов невозможно.
  • В отношении пациенток, принимающих комбинированные ОК и нуждающихся в больших плановых операциях, решение должно быть индивидуальным, с поиском баланса между риском тромбоэмболии, возможностью нежелательной беременности и предпочтениями пациентки.
  • Следует ломишь, что и другие факторы (например, ожирение) могут повышать риск и влиять на принятие решения.
  • Пациентки, подвергшиеся средним или большим операциям в период приема комбинированных ОК, должны получать ГНМВ подкожно и носить противотромботические чулки.
  • В некоторых случаях можно подумать о переходе на депонированный инъекционный прогестоген.
  • Решение о контрацептивах должно быть зафиксировано в истории болезни, включая изложение обсуждения этого вопроса с пациенткой.
  • Если прием ОК остановлен, необходимо рекомендовать пациентке альтернативные способы контрацепции. При наличии возможности незащищенных половых отношений перед операцией может потребоваться тест на беременность.

Гормонозаместительная терапия и венозная тромбоэмболия

  • Частота случаев спонтанных венозных тромбоэмболий у женщин с ГЗТ возрастает с 3 до 10 на 10 000 в год, однако надежных данных по периоперационному риску нет.
  • Применение ГЗТ может вызвать возврат неприятных симптомов менопаузы.
  • Несмотря на опубликованные рекомендации, группы специалистов и обычные практики полагают, что ГЗТ не стоит прекращать периоперационно как правило.
  • Женщины на ГЗТ, подвергающиеся большим операциям, должны получать подкожно ГНМВ, возможно, в комбинации с противотромботическими чулками.

     

Источник: http://www.ambu03.ru/anesteziya/predoperacionnaya-ocenka-sostoyaniya-pacienta-i-ego-podgotovka-k-anestezii/profilaktika-venoznoj-tromboembolii/

Тромбоэмболия лёгочной артерии – Инновационный сосудистый центр

Тромбоэмболия операция

Диагностика ТЭЛА

 Клинические проявления ТЭЛА зависят от локализации эмболов, степени нарушения лёгочного кровотока и сопутствующих заболеваний. Клинические признаки, хотя и не специфичны, дают основание заподозрить заболевание и ориентировочно судить о локализации поражения.

При эмболии дистальных ветвей лёгочных артерий у большинства больных появляются симптомы инфарктной пневмонии: резкие “плевральные” боли в груди, связанные с дыханием, одышка, кашель со скудной мокротой, лихорадка. Кровохарканье наблюдается лишь в 1/3 случаев.

При объективном обследовании выявляются влажные хрипы, шум трения плевры. Слудует учитывать, во-первых, что у 60% больных инфарктная пневмония не развивается (и тогда симптомы отсутствуют), а во-вторых, на формирование инфаркта необходимо 2-3 дня после эмболии.

При наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы дистальная эмболия может проявляться коллапсом и симптомами правожелудочковой недостаточности. При массивной ТЭЛА эмболы локализуются в лёгочном стволе или главных лёгочных артериях.

Она обычно проявляется симптомами острой сердечно-лёгочной недостаточности: коллапсом, выраженной одышкой, тахикардией, болью за грудиной. В случае выключения из кровообращения более 60% артериального русла лёгких, появляются увеличение печени, набухание шейных вен.

При подозрении на ТЭЛА обязательны исследования: – электрокардиография – эхокардиография – рентгенография грудной клетки – перфузионная (перфузионно-вентиляцонная) сцинтиграфия лёгких или спиральная компьютерная томография или ангиопульмононография – ультразвуковое исследование магистральных вен ног.

На ЭКГ наиболее типичными признаками являются появление Q в III отведении, глубокого S в I отведении и отрицательного Т в III отведении (синдром МакГинн-Уайт), а также блокада правой ножки пучка Гиса.

Возможно появление отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V1-3(4); подъём ST в III, aVF, aVR и V1-3(4); смещение переходной зоны к левым грудным отведениям. Только у трети пациен- тов на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца.

У 20% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ отсутствуют.

На рентгенограмме можно выявить расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца, выбухание конуса лёгочной артерии, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, плевральный выпот, – однако все эти симптомы малоспецифичны.

Единственным характерным для ТЭЛА является симптом Вестермарка: расширение корня лёгкого и обеднение лёгочного рисунка в зоне поражения, но он наблюдается лишь в 5% случаев.

Тем не менее, данные рентгенографии имеют значение для исключения пневмонии, пневмоторакса, инфаркта миокарда, перикардита.

Эхокардиография может подтвердить диагноз ТЭЛА и дифференцировать её с другими острыми заболеваниями сердца.

На эхокардиограмме выявляются гипокинезия и дилатация правого желудочка; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; трику- спидальная регургитация; отсутствие или уменьшение респираторного спадения нижней полой вены; дилатация лёгочной артерии; признаки лёгочной гипертензии.

Сцинтиграфия информативна в 87% случаев. Она демонстрирует дефекты перфузии эмболического генеза – с чёткой очерченностью, треугольной формой и расположением, соответствующим зоне кровоснабжения поражённого сосуда (доля, сегмент). При окклюзии мелких ветвей лёгочной артерии диагностическая ценность снижается.

Мультиспиральная КТ с контрастированием сосудов позволяет визуализировать тромбы в лёгочной артерии, а также изменения лёгких, обусловленные другими заболеваниями, проявляющимися дефектами перфузии или наполнения. Чувствительность этого метода высока при локализации эмболов в крупных лёгочных артериях и существенно снижается при поражении субсегментарных и более мелких артерий.

Ангиопульмонография признаётся “золотым стандартом” в диагностике ТЭЛА. Признаками эмболии при данном исследовании служат: ампутация сосуда или дефект наполнения в его просвете. Лабораторный метод определения Д-димера используется для исключения ТЭЛА.

Нормальный его уровень в плазме позволяет с точностью до 90% отвергнуть предположение о наличии ТЭЛА у больных с низкой или средней клинической вероятностью. Диагноз ТЭЛА устанавливают путём анализа результатов клинического, инструментального и лабораторного исследований.

Тем не менее, при жизни диагноз правильно устанавливается только у 34% больных. В то же время, в 9% случаев имеет место её гипердиагностика.

Источник: https://angioclinic.ru/zabolevaniya/tromboemboliya-legochnoy-arterii/

БолиНет
Добавить комментарий