Подключично бедренное шунтирование

Подмышечно-бедренное шунтирование – Инновационный сосудистый центр

Подключично бедренное шунтирование
Подмышечно бедренное шунтирование

Операция по созданию обходного кровообращения в ноги при закупорке брюшной аорты. Применяется у ослабленных пациентов с критической ишемией.

Смысл вмешательства заключается в создании шунта из подмышечной артерии руки в бедренные артерии. Операция может проводится под местной анестезией и технически достаточно проста.

Она позволяет сохранить конечности при гангрене и критической ишемии у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, так как сопровождается минимальной летальностью.

Недостатком этой операции является недолговечность ее результатов. В течение 5 лет проходимы только 50% ранее выполненных шунтов, однако у пациентов старческого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями такая операция позволяет сохранить конечности с минимальным риском для жизни. 

В нашей клинике подобные операции проводятся по строгим показаниям у ослабленных пациентов с критической ишемией и окклюзией брюшной аорты. Преимуществами нашего подхода является тщательный контроль состояния донорской подмышечной артерии (дуплексное сканирование и МСКТ), возможность выполнения гибридных вмешательств с использованием ангиопластики путей оттока и притока.

В нашей клинике подобное вмешательство выполняется только под местной анестезией с внутривенной седацией. Такой подход позволяет достаточно безопасно оперировать даже пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Подмышечно-бедренное шунтирование показано у ослабленных пациентов в следующих ситуациях:

  • Окклюзия брюшной аорты с критической ишемией
  • Острый тромбоз брюшной аорты
  • Восстановление кровообращения в ногах после удаления нагноившегося аорто-бедренного протеза
  • При операции перевязки брюшной аорты на фоне ранения или разрыва брюшной аневризмы.

Противопоказанием к этой операции может явиться только крайне-тяжелое состояние пациента и окклюзия подключичных артерий.

Для успешного выполнения операции необходимо провести необходимую предоперационную диагностику, которая включает в себя оценку питающей артерии (подмышечной и подключичной), оценку воспринимающей артерии (бедренной). Необходимо оценить общее состояние пациента и все возможные риски.

В первую очередь сосудистый хирург оценивает пульсацию на лучевой артерии. Отсутствие пульса может свидетельствовать о поражении подключичной артерии и невозможности выполнения операции подмышечно-бедренного шунтирования. 

С целью диагностики сосудистых поражений выполняются следующие исследования:

  • УЗИ артерий верхних конечностей и магистральных артерий головы – необходимо исключить поражения, делающие операцию невозможной.
  • УЗИ артерий нижних конечностей для оценки воспринимающего русла.
  • МСКТ сосудов дуги аорты и МСКТ ангиография артерий нижних конечностей.

С целью оценки общего состояния проводятся такие диагностические тесты:

  • Общие анализы крови и мочи
  • Биохимические анализы крови
  • Рентгенография легких
  • Эхокардиография (УЗИ сердца)
  • Электрокардиография (ЭКГ)

В нашей клинике операция проводится под эпидуральной анестезией. Вмешательство на подмышечной артерии может выполняться под местной анестезией, дополненной внутривенным введением обезболивающих препаратов. Общая анестезия, учитывая возраст и тяжесть сопутствующей патологии не проводится.

  • Накануне операции дается седативный препарат
  • Утром производится бритье мест для сосудистых доступов ( грудь, живот, паховые области)
  • Устанавливается мочевой катетер для контроля диуреза
  • Устанавливается эпидуральный катетер для обезболивания вмешательства на нижних конечностях и послеоперационного обезболивания.
  • Устанавливается внутривенный катетер
  • В операционной пациента подключают к следящей аппаратуре (монитор для снятия данных ЭКГ и артериального давления).

Операция проводится под легким снотворным препаратом, позволяющим пациенту комфортно перенести вмешательство.

На первом этапе проводится оценка воспринимающей артерии. Разрез длиной 10 см проводится в паховой области. Последовательно выделяются бедренные артерии, проводится их ревизия.

Если артерии мягкие, не содержат бляшек и тромбов, то операция является выполнимой. В противном случае необходимо предварительное улучшение состояния воспринимающих артерий.

Возможно потребуется удаление бляшек и тромбов.

После принятия решения о выполнении операции хирург выделяет подмышечную артерию. Для этого проводится разрез под ключицей длиной примерно 7 см. Послойно подходят к подмышечной артерии. Хорошая артерия должна быть мягкой, хорошо пульсировать. После оценки артерии последняя пережимается специальными сосудистыми зажимами, между которыми проводится разрез (артериотомия).

Хирург подшивает синтетический протез к разрезу артерии непрерывным сосудистым швом. Формируется широкое соустье длиной 1,5 см между артерией и сосудистым протезом. Протез, применяемый для подмышечно-бедренного шунтирования, должен быть покрыт специальной усиливающей спиралью, которая предотвращает его сдавливание под кожей.

Следующим этапом формируется подкожный тоннель от бедренной раны к подмышечной. После чего к подмышечной ране проводится длинный зажим, которым захватывается сосудистый протез и проводится к бедренной ране.

После проведения сосудистого протеза хирург приступает к выполнению дистального анастомоза с бедренной артерией. Создается соустье длиной  1-2 см непрерывным синтетическим швом. Завершив соединение протеза с артерией хирург снимает сосудистые зажимы и проверяет проходимость сосуда с помощью ультразвукового допплеровского исследования.

Проводится тщательная остановка кровотечений. В раны устанавливаются дренажи. Обязательно проверяется пульсация артерий на запястье донорской руки. Отсутствие пульса или признаки недостаточного кровообращения руки не дают права покинуть операционную, не разобравшись с этой проблемой.

В раны устанавливаются дренажи и они ушиваются послойно, после чего пациент переводится в послеоперационную палату. 

Данная операция не относится к числу опасных для жизни, однако иногда могут развиваться осложнения. Основные из них, исходя из потенциальной опасности:

Кровотечения из области анастомозов – встречаются обычно в первые сутки, поэтому и устанавливаются дренажи для своевременной диагностики. При признаках кровотечения пациент срочно берется повторно в операционную, для того, чтобы выполнить его остановку.

Ранний тромбоз шунта – случается редко, обычно при недостаточной оценки воспринимающего или донорского артериального русла.

При выявлении тромбоза необходимо немедленно принять меры к восстановлению проходимости и выявлении причин. Для решени последней задачи может выполняться ангиография на операционном столе.

При выявлении нарушеных путей притока и оттока выполняется их коррекция с помощью ангиопластики и стентирования.

Ложная аневризма анастомозов – позднее подтекание крови в области соединени протеза с артериями. Редкое осложнение, которое развивается при слабости сосудистой стенки или присоединении инфекции. Может потребовать очень сложной восстановительной операции.

Обкрадывание кровотока донорской руки. Недостаточность кровообращения в руке из-за того, что много крови может уходить по шунту в ногу и не доходит до руки. Отмечается очень редко и может проявляться быстрой усталостью руки, побледнение кожи кисти. Серьезных последствий мы не наблюдали. 

Подмышечно-бедренное шунтирование относится к вмешательством малого хирургического риска, но позволяет сохранить конечность у больных с критической ишемией и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Однако у больных с большой ожидаемой продолжительностью жизни эта операция не является лучшим выбором. В течение первых двух лет закрывается до 40% подмышечно-бедренных шунтов, а через 5 лет 80%. Поэтому данное вмешательство используется как вынужденная альтернатива при невозможности выполнить более радикальную операцию.

Программа наблюдения включает в себя осмотры сосудистого хирурга каждые 3 месяца с выполнением УЗИ шунта и артерий выше и ниже шунта. При выявлении ранних проблем (сужения артерий) возможно выполнение превентивного эндоваскулярного вмешательства – ангиопластики и стентирования. Это увеличивает срок службы шунта и позволяет избежать рецидива критической ишемии.

Один раз в год мы рекомендуем выполнение мультиспиральной компьютерной томографии с ангиографией, чтобы детально оценить проходимость шунта, приводящих и отводящих артерий.

После этой операции пациенту назначаются антитромботические препараты (клопидогрель и аспирин). Принимая эти препараты необходимо сообщать об этом врачу перед любой медицинской процедурой, так как повышается кровоточивость.

Источник: https://angioclinic.ru/metodiki/podmyshechno-bedrennoe-shuntirovanie/

Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (АББШ)

Подключично бедренное шунтирование

Бифуркационное аорто-бедренное протезирование или шунтирование является хирургическим вмешательством по восстановлению кровоснабжения нижних конечностей.

Заключается в установке между бедренными артериями и аортой протеза (шунта) в обход закупоренного отрезка.

Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (АББШ) выполняется при закупорке терминального отдела аорты и/или подвздошных артерий.

Операция выполняется под общим обезболиванием. Если он размещается параллельно с пораженными сосудами, то это шунтирование. Если полностью заменяет собой закупоренные артерии, то это протезирование.

Показания:

1. Аневризма инфраренального отдела аорты более 40 мм в диа- метре.

2. Разрыв аневризмы инфраренального отдела аорты.

3. Окклюзионные поражения инфраренального отдела аорты, магистральных артерий c хронической ишемией нижних конечностей 2Б, 3, 4 степени (по Фонтену – А. В. Покровскому).

Показания к одномоментным вмешательствам на аорто-бедренном и бедренно-подколенном сегментах:

1. Малый диаметр глубокой артерии бедра (менее 3 мм).

2. Пролонгированный стеноз на протяжении всей глубокой артерии бедра

3. Плохие перетоки из глубокой артерии бедра в систему подколен- ной артерии, выявляемые при ангиографии.

Противопоказания:

1. Острые нарушения коронарного кровообращения (до 3 месяцев после инфаркта миокарда).

2. Острые нарушения мозгового кровообращения (до 6 недель после острого нарушения мозгового кровообращения).

3. Выраженное нарушение функции печени. 4. Выраженное нарушение функции почек (исходный уровень сы- вороточного креатинина свыше 150 мкм/л).

Доступы к инфраренальному отделу аорты при окклюзионных поражениях и аневризме:

1. Забрюшинный доступ по Робу;

2. Срединная лапаротомия;

3. Левосторонняя торакофренолюмботомия по 9-му межреберью.

Доступ к бедренным артериям осуществляют через латеральный полуразрез под паховой связкой. Доступ к подколенной артерии выше щели коленного сустава осуществляют при выполнении реконструкции выше щели коленного сустава, когда подколенная артерия, по данным ангиографии, контрастируется на всем протяжении.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8–10 см проводят по краю сухожилия m. adductor magni от верхнего края мыщелка бедра сверху. В ямке Жобера тупым и острым путем мобилизуют подколенную артерию на протяжении 3–4 см.

Доступ к подколенной артерии и проксимальным отделам задней большеберцовой и малоберцовой артерий ниже щели коленного сустава. Ориентирами являются медиальный край большеберцо- вой кости и медиальная головка икроножной мышцы.

Кожный раз- рез длиной 10–12 см проводят вдоль медиального края большебер- цовой кости, отступив 1 см кзади от него. Начало разреза располагается на 1 см ниже tuberositas tibia.

После рассечения собственной фасции медиальную головку икроножной мышцы отводят медиаль- но (нога должна быть согнута в коленном суставе), при этом в небольшом слое рыхлой клетчатки подколенную артерию выделяют из сосудисто-нервного пучка и берут на держалки. Надсекая верхне-медиальный край камбаловидной мышцы у внутреннего края большеберцовой кости, обнажают малоберцовую и заднюю большеберцовую артерию.

Техника операций на брюшной аорте

Протезирование аорты

После системной гепаринизации при низкой и средней окклю- зии аорту выделяют, пережимают, пересекают тотчас выше места окклюзии. Окклюзированный дистальный сегмент аорты прошивают двухрядным швом. Накладывают проксимальный анастомоз по типу конец в конец между аортой и основной браншей бифуркационного протеза мононитью 3, 0 непрерывным обвивным швом.

При небольшом диаметре аорты формируют косой анастомоз. После окончания анастомоза пережимают бранши протеза и проверяют герме- тичность центрального анастомоза. При необходимости накладыва- ют дополнительные П-образные швы на тефлоновой прокладке. При низкой окклюзии брюшной аорты и стенозе нижней брыжеечной артерии следует сохранить и реконструировать нижнюю брыжеечную 8 артерию.

Для этого аорту пересекают ниже отхождения нижней брыжеечной артерии и рассекают переднюю стенку. Выполняют эндартерэктомию из нижней брыжеечной артерии и накладывают косой анастомоз между аортой и основной браншей протеза. При высо- кой окклюзии аорты предпочтительнее использовать срединную лапаротомию или торакофренолюмботомию, так как часто необходима тромбэктомия из просвета аорты.

Аорту пересекают на 3–4 см ниже места окклюзии. При этом зажим на окклюзированную аорту не накладывают из-за опасности смещения и эмболизации почечных артерий кусочками интимы и тромба. Ушивают дистальный сегмент окклюзированной аорты. Пережимают аорту выше почечных артерий. Окклюзированную аорту продольно рассекают по левой боко- вой стенке.

Выполняют открытую эндартерэктомию из аорты и устьев почечных артерий. После этого накладывают анастомоз с про- тезом по типу конец в конец. Аорто-бедренное шунтирование При реконструкции методом шунтирования проксимальный анастомоз между протезом и аортой накладывают по типу «конец в бок». При этом достаточно выдедить лишь передне-боковую поверхность аорты.

Аорту пережимают выше и ниже места анастомоза. Возможно пристеночное отжатие аорты зажимом Сатинского. Аорту рассекают по передней стенке, глыбы кальция или пристеночные тромбы удаляют. Протез срезают косо и анастомоз начинают шить с дистального угла. Длина проксимального анастомоза 30 мм.

Пос- ле окончания анастомоза на короткое время ослабляют зажим на аорте и проверяют герметичность анастомоза. Пережимают у основания бранши протеза, снимают зажим с аорты, восстанавливая кро- воток по нижним конечностям. Следующий этап – создание тоннеля для проведения браншей протеза на бедра. Мочеточники должны остаться над протезом, бранши должны быть над подвздошными артериями.

После выведения браншей на бедра, контролируя перекру- чивание, формируют дистальные анастомозы. При сохра- ненном антеградном кровотоке анастомоз с бедренной артерией по типу «конец в бок». Если антеградный кровоток отсутствует, то анастомоз формируют по типу «конец в конец».

Перед завершением анастомозов выполняют пробные кровопускания из бранши и всех артерий с последующим отмыванием тромбов. Все раны послойно 9 ушивают с обязательным дренированием ран на бедрах и забрюшин- ного пространства.

Техника резекции аневризмы инфраренального отдела аорты с внутрипросветным протезированием Первоначально выделяют аорту проксимальнее аневризмы, при этом освобождают только переднюю и боковые ее стенки. Аналогично мобилизуют терминальный отдел аорты или подвздошные ар- терии.

После гепаринизации аорта тотчас выше шейки аневризмы медленно под контролем артериального давления пережимается. На нижнюю брыжеечную артерию накладывают зажим «бульдог».

После пережатия подвздошных артерий аневризматический мешок продоль- но вскрывается, удаляют тромботические массы и изнутри проши- вают устья функционирующих поясничных артерий. Заднюю стенку аорты не пересекают.

Линейный или (при поражении подвздошных артерий) бифуркационный протез анастомозируют с аортой изнутри полости аневризмы непрерывным обвивным швом нитью 3, 0. Зажим раскрывают, проверяют герметичность анастомоза. После отсечения избытка протеза накладывают анастомоз с дистальной частью аор- ты или подвздошными артериями (бифуркационный протез).

При поражении подвздошных артерий бранши протеза выводят на бедра и анастомозируют с предварительно выделенными бедренными ар- териями. При сохраненной проходимости, но плохом кровотоке в нижней брыжеечной артерии ее имплантируют в протез на площад- ке из стенки аорты.

После пуска кровотока по нижней брыжеечной артерии стенки аневризматического мешка частично иссекают и сши- вают над протезом для изоляции его от кишечника. Забрюшинное пространство дренируют. Раны послойно ушивают.

Техника операций на магистральных артериях нижних конечностей Техника операции бедренно-подколенного шунтирования (протезирования) выше щели коленного сустава Выполняют при окклюзии поверхностной бедренной артерии, но сохранной подколенной артерии.

После выделения бифуркации общей бедренной артерии и подколенной артерии в месте выхода из гунтерова канала формируют дистальный анастомоз по типу конец 10 в бок (конец в конец при отсутствии антеградного кровотока) транс- плантата с подколенной артерией непрерывным обвивным швом мо- нофиламентной нитью 5/0 или 6/0. Длина анастомоза около 15 мм. Затем трансплантат проводят по ходу сосудисто-нервного пучка на верхнюю треть бедра и формируют проксимальный анастомоз:

1. При сохраненной проходимости поверхностной бедренной арте- рии в верхней трети анастомоз формируют по типу конец трансплан- тата в бок общей бедренной артерии с переходом на начальный от- дел поверхностной бедренной артерии;

2. При окклюзии поверхностной бедренной артерии непосредственно в устье артерию отсекают, прошивают дистальный конец, а разрез от устья продлевают на 1, 5–2, 0 см по передней стенке общей бедренной артерии и формируют косой анастомоз с общей бедренной артерией. Анастомоз формируют монофиламентной нитью 5/0, в качестве пластического материала предпочтение отдают синтетическим протезам.

Источник: https://volynka.ru/Operations/Details/429

БолиНет
Добавить комментарий